FORM LOMDES KEMASYARAKATAN

INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA DESA TAHUN 2020
TINGKAT KECAMATAN KABUPATEN JEPARA
NO	INDIKATOR	SUBINDIKATOR	POINT				JUMLAH
			2018	Bukti	2019	Bukti	POIN
1	2	3	4	5	6	7	8
I.	LEMBAGA KEMASYARAKATAN
1,	Organisasi Pemuda	Aktifitas Organisasi Pemuda (Ada / Tidak)
2,	"Organisasi Profesi (petani, pedagang,"	Aktifitas Organisasi Profesi (Ada / Tidak)
3,	Organisasi Olah Raga	Aktifitas Organisasi Olah Raga (Ada / Tidak)
4,	LPM atau Sebutan Lain	Aktifitas LPM (Ada / Tidak)
5,	Kelompok Gotong Royong	Aktifitas Kelompok Gotong Royong (Ada / Tidak)
6,	Karang Taruna	Aktifitas Karang Taruna (Ada / Tidak)
7,	"Lembaga Adat, Budaya, Dan Kesenian"	Aktifitas Lembaga Adat, Budaya, Dan Kesenian (Ada / Tidak)
8,	Kelompok Usaha	Aktifitas Kelompok Usaha (Ada / Tidak)
9,	Koperasi	Memiliki Koperasi (Ada / Tidak)
10,	Organisasi Perempuan	Aktifitas Organisasi Perempuan (Ada / Tidak)
11,	Posyandu	Apakah terintegrasi dengan Posyandu dan BKB?
		Belum, Tidak ditindaklanjuti
		Sudah dan ditindaklanjuti
12,	Pokdarwis	"Apakah ada kegiatan pembinaan dari pemerintah desa untuk pokdarwis ? (Ada / Tidak)"
13,	Lembaga PKK	Keberadaan PKK (Ada / Tidak)
14,	Program PKK	Realisasi 1 Program Pokok
		TEREALISASI di atas 1 KEGIATAN
		TIDAK LENGKAP
		Aktifitas Organisasi Pemuda (Ada / Tidak)
		Aktifitas Organisasi Profesi (Ada / Tidak)
15,	Pengamanan Lingkungan Dan Manusia	Aktifitas Organisasi Olah Raga (Ada / Tidak)
		Aktifitas LPM (Ada / Tidak)
		Aktifitas Kelompok Gotong Royong (Ada / Tidak)
		Aktifitas Karang Taruna (Ada / Tidak)
		Aktifitas Lembaga Adat, Budaya, Dan Kesenian (Ada / Tidak)
16,	Konflik SARA	Aktifitas Kelompok Usaha (Ada / Tidak)
		Memiliki Koperasi (Ada / Tidak)
		Aktifitas Organisasi Perempuan (Ada / Tidak)
		Konflik antar RAS (Ada / Tidak)
17,	Perkelahian	"Kasus perkelahian yang menimbulkan korban dalam 2 tahun terakhir"
		"Apakah ada kegiatan pembinaan dari pemerintah desa untuk pokdarwis ? (Ada / Tidak)"
18,	Perjudian	Jumlah kasus perjudian dengan berbagai modus (Ada / Tidak)
19,	Narkoba	a. Jumlah kasus narkoba dengan pelaku pemerintah desa
		b. Anggota Masyarakat yang Terkena Narkoba (Ada / Tidak)
20,	Prostitusi	Aktifitas Organisasi Pemuda (Ada / Tidak)
21,	Pembunuhan	Aktifitas Organisasi Profesi (Ada / Tidak)
		Aktifitas Organisasi Olah Raga (Ada / Tidak)
		Aktifitas LPM (Ada / Tidak)
22,	Kekerasan Seksual	Aktifitas Kelompok Gotong Royong (Ada / Tidak)
23,	Kekerasan dalam Keluarga	Aktifitas Karang Taruna (Ada / Tidak)
		Aktifitas Lembaga Adat, Budaya, Dan Kesenian (Ada / Tidak)
24,	Penculikan	Aktifitas Kelompok Usaha (Ada / Tidak)
25,	HIV/AIDS	Memiliki Koperasi (Ada / Tidak)
		Aktifitas Organisasi Perempuan (Ada / Tidak)
		a. Belum
		b. Sudah, dalam kegiatan apa? Lampirkan foto
		c. Data Pendukung
		Adakah forum koordinasi Pemerintah Desa dengan Babinsa, Babin kamtibmas dan tokoh masyarakat dalam rangka menciptakan ketentraman dan ketertiban dan upaya kewaspadaan dini tingkat Desa?
		"Apakah ada kegiatan pembinaan dari pemerintah desa untuk pokdarwis ? (Ada / Tidak)"
		"Apakah Pemerintah Desa memeriksa keberadaan dan keaktifan Pos Kamling?"
		a. Tidak, karena..............
		b. Ya, setiap apa? Lampirkan data
		c. Data Pendukung
IV.	PENDIDIKAN
1,	Buta Huruf	Penduduk yang tidak bisa baca tulis (Ada / Tidak)
2,	Putus Sekolah	a. Jumlah Penduduk Tidak Tamat SD/sederajat ( Kurang dari 1 % / Lebih dari 1 %)
		b. Jumlah Penduduk Tidak Tamat SLTP/sederajat ( Kurang dari 1 % / Lebih dari 1 %)
		KURANG DARI 1%
		LEBIH DARI 1%
3,	Tamat Sekolah	a. Jumlah penduduk tamat SLTA/sederajat ( Kurang dari 1 % / Lebih dari 1 %)
		b. Jumlah penduduk tamat D3/Sarjana muda ( Kurang dari 1 % / Lebih dari 1 %)
		c. Jumlah penduduk tamat Sarjana/S-1 ( Kurang dari 1 % / Lebih dari 1 %)
		d. Jumlah penduduk tamat Pasca Sarjana ( Kurang dari 1 % / Lebih dari 1 %)
4,	Taraf Pendidikan	Apakah ada warga desa usia produktif yang tidak lulus SD? Jika ada, bagaimanakah peran desa dalam upaya meningkatkan taraf pendidikan warga desa tersebut?
		Ada, Tidak ditindaklanjuti
		Ada, dan sudah ditindaklanjuti
		NILAI POIN DARI HAL 4
5,	Lembaga Pendidikan Usia Dini	"Sejauh mana dukungan anggaran desa untuk memfasilitasi lembaga PAUD Formal maupun Non Formal?"
		a. Sarprasnya?
		b. Peningkatan Kualitas SDMnya?
		c. Kesejahteraan/Intensifnya?
		Tidak Difasilitasi
		Difasilitasi
6,	Perpustakaan Desa	Apakah Pemerintah Desa sudah mendirikan Perpustakaan Desa ?
		a.Belum, karena...
		b.Sudah..
		lampirkan :
		1. SK Pendirian Perpustakaan Desa
		2. Struktur Organisasi Perpustakaan
		"3. Program kerja dan alokasi anggaran perpustakaan"
		4. Statistik layanan perpustakaan
		Layanan Inovasi apa yang dikembangkan Perpustakaan Desa (ada/Tidak)
		lampirkan :
		· Jenis inovasi layanan yang dimiliki
7,	Forum Anak	Apakah di desa tersebut sudah terbentuk forum anak? ( belum / Sudah ? Kegiatan)
V.	KESEHATAN
1,	Kematian Bayi	Jumlah Kematian Bayi
		PENURUNAN KURANG DARI 1% DARI TAHUN SEBELUMN
		PENURUNAN DI ATAS 1% DARI TAHUN SEBELUMNYA
2,	Gizi dan Kematian Balita	a. Jumlah Balita Gizi Buruk
		PENURUNAN KURANG DARI 10% DARI TAHUN SEBELUM
		PENURUNAN LEBIH DARI 10% DARI TAHUN SEBELUMNYA
		b. Jumlah Balita Meninggal ( kurang dari 1 % / Lbh dari 1%)
3,	Posyandu	a. Keberadaan Posyandu (Ada/Tidak)
		b. Kelembagaan
		PRATAMA
		DI ATAS PRATAMA
		NILAI POIN DARI HAL 5
4,	Kepemilikan Jamban Dalam Rumah Tangga (RT)	a. Total RT Mempunyai Jamban/WC sendiri ( Menurun/Tetep/Meningkat)
		b. Total RT yang tidak memiliki jamban/WC sendiri ( Menurun/Tetep/Meningkat)
		c. Total RT pengguna MCK umum ( Menurun/Tetep/Meningkat)
		d. Total RT pengguna MCK di sungai/kali ( Menurun/Tetep/Meningkat)
		e. Total RT yang tidak mendapat air bersih ( Menurun/Tetep/Meningkat)
5,	Fasilitas Kesehatan Lingkungan	a. Puskesmas/Balai Pengobatan (Ada/Tidak)
		b. Bidan/Mantri/Dokter (Ada/Tidak)
		c. Jamban Keluarga/MCK (Ada/Tidak)
6,	Pengelolaan Sampah	"- Apakah terdapat sarana dan prasarana pengolahan sampah"
		dalam bentuk sederhana seperti : tong sampah, atau TPS
		lampirkan Buktinya :
		dalam bentuk yang lebih kompleks seperti peralatan pembuat kreasi sampah ,teknologi daur ulang jelantah,komposter,mesin pencacah, mesin peleleh
		- Apakah terdapat lembaga pengelola sampah yang berjalan secara maksimal ,baik berupa bank sampah atau kelompok swadaya masyarakat (ada/Tidak/Tidak Maksimal
		"Apakah terdapat alokasi pembiay sampah malalui ADD?"
		b.ada,
		lampirkan Buktinya :
		Aktifitas Organisasi Pemuda (Ada / Tidak)
		Aktifitas Organisasi Profesi (Ada / Tidak)
		Aktifitas Organisasi Olah Raga (Ada / Tidak)
		Aktifitas LPM (Ada / Tidak)
		Aktifitas Kelompok Gotong Royong (Ada / Tidak)
10,	Kegiatan menunjang kesehatan	Aktifitas Karang Taruna (Ada / Tidak)
		Aktifitas Lembaga Adat, Budaya, Dan Kesenian (Ada / Tidak)
		Aktifitas Kelompok Usaha (Ada / Tidak)
		Memiliki Koperasi (Ada / Tidak)
VI.	EKONOMI	Aktifitas Organisasi Perempuan (Ada / Tidak)
		LEBIH DARI ATAU SAMA DENGAN 1%
2,	Mata Pencaharian/Sumber	Pertanian
		Industri
		Jasa
		"Apakah ada kegiatan pembinaan dari pemerintah desa untuk pokdarwis ? (Ada / Tidak)"
		ADA
		c. Pangkalan Ojek, Becak, Delman, Dan Sejenisnya (Ada/Tidak)
4,	Kegiatan Pemberdayaan	Apakah Pemerintah Desa memiliki kebijakan dan dukungan anggaran untuk program Pemberdayan Perempuan dan Anak? (ada/tidak/Bentuk Kegiatan)
5,	Kelompok Usaha	Apakah di wilayah desa tersebut sudah terbentuk kelompok Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera ( UPPKS ) dan PIK R ( Pusat Informasi dan Konseling Remaja )? (ada/tidak/Bentuk Kegiatan)
VII.	PENANGGULANGAN KEMISKINAN
1,	Data Masyarakat Miskin	Data Masyarakat Miskin (Ada/Tidak)
2,	Program Penanggulanga n Kemiskinan	Program Penanggulangan Kemiskinan (Ada/Tidak)
VIII.	PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT
1,	Analisis Kebutuhan	a. Penyusunan Analisis Kebutuhan Peningkatan Kapasitas Masyarakat (Ada/Tidak)
		"b. Banyaknya Kegiatan Dalam Peningkatan Kapasitas Masyarakat ( 1-3 / > 3)"
2,	Pelaksanaan Program	Jumlah Jenis program Peningkatan Kapasitas Masyarakat ( 1-3 / > 3)