INSTRUMENT PENILAIAN LOMBA GERMAS

>

NO	KRITERIA		NILAI
1	Forum Komunikasi GERMAS Desa/Kelurahan		A	B	C	D
	a	Ada, tetapi belum didukung Surat Keputusan dan atau SK belum sesuai	1
	b	Ada. Sudah didukung Surat Keputusan dan sesuai		2
	c	Ada. Sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, ada perencanaan, ada tindak lanjut, evaluasi dan dokumentasi			3
	d	Ada. Sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, ada perencanaan, ada tindak lanjut, evaluasi , dokumentasi dan didukung SK Penunjukan Kampung Germas				4
2	Keberadaan GERMAS dalam perencanaan pembiayaan
	a	ada,tercantum di Anggaran Dana Desa	1
	b	ada,tercantum di Anggaran Dana Desa,CSR Dunia usaha		2
	c	ada,tercantum di Anggaran Dana Desa,Anggaran hibah pribadi,CSR Dunia usaha,			3
	d	ada,tercantum di Anggaran Dana Desa,Anggaran hibah pribadi,CSR Dunia usaha,CSR Dunia pendidikan				4
3	Rapat yang dilaksanakan Forkom Germas
	a	Setahun 1 kali	1
	b	Setahun 2 kali		2
	c	Setahun 3 kali			3
	d	Setahun lebih dari 3 kali				4
4	Prosentase rumah tangga sehat (PHBS Utama dan paripurna)
	a	70%	1
	b	75 sampai dengan 79 %		2
	c	80 sampai dengan 90 %			3
	d	91 sampai dengan 100 %				4
5	Aktifitas fisik minimal 30 menit per hari
	a	Memiliki kelompok olahraga minimal 1	1
	b	Memiliki kelompok olahraga minimal 1 dan memiliki sarana olahraga umum		2
	c	Memiliki kelompok olahraga minimal 3 dan memiliki sarana olahraga umum			3
	d	Memiliki kelompok olahraga minimal 3 dan memiliki sarana olahraga umum dan ada Kegiatan inovasi pendukung				4
4	Buah dan sayur dikonsumsi setiap hari
	a	Semua anggota rumah tangga mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari (kurang dari 3 potong buah dan 3 mangkuk sayur untuk setiap orang setiap hari)	1
	b	Semua anggota rumah tangga sudah mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari (3 potong buah dan 3 mangkuk sayur untuk setiap orang setiap hari)		2
	c	Semua anggota rumah tangga sudah mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari(3 potong buah dan 3 mangkuk sayur untuk setiap orang setiap hari) dan terdapat kebun buah/sayur di lingkungan kampung			3
	d	Semua anggota rumah tangga sudah mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari (3 potong buah dan 3 mangkuk sayur untuk setiap orang setiap hari) dan terdapat kebun buah/sayur atau di lingkungan kampung serta memiliki kegiatan inovasi penunjang				4
5	Cek kesehatan secara rutin
A.	a	Jumlah sarana Pemeriksaan Kesehatan rutin minimal 1 UKBM aktif (Posbindu,Posyandu Balita,Posyandu lansia,Prolanis ,Posyandu Remaja,UKK,Klas bumil,)	1
	b	Jumlah sarana Pemeriksaan Kesehatan rutin 2-3 UKBM aktif (Posbindu,Posyandu Balita,Posyandu lansia,Prolanis ,Posyandu RemajaUKK,Klas bumil,)		2
	c	Jumlah sarana Pemeriksaan Kesehatan rutin lebih dari 4 UKBM aktif (Posbindu,Posyandu Balita,Posyandu lansia,Prolanis ,Posyandu RemajaUKK,Klas bumil,)			3
	d	Jumlah sarana Pemeriksaan Kesehatan rutin lebih dari 4 UKBM aktif (Posbindu,Posyandu Balita,Posyandu lansia,Prolanis,Posyandu RemajaUKK,Klas bumil, ) dan ada kegiatan inovasi pendukung				4
B.	Pemanfaatan UKBM yang ada
	a	Kunjungan UKBM 60 - 70% dari sasaran	1
	b	Kunjungan UKBM 71 % - 80 %dari sasaran		2
	c	Kunjungan UKBM 81% - 90 %dari sasaran			3
	d	Kunjungan UKBM diatas 91 % dari sasaran				4
6	Diberikan ASI Ekslusif
	a	Semua bayi usia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif	1
	b	Semua bayi usia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif dan ada kader motivator ASI ekslusif		2
	c	Semua bayi usia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif dan ada kader motivator ASI ekslusif atau sarana lactasi di kampung didukung dengan SK dari Desa			3
	d	Semua bayi usia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif dan ada kader motivator ASI ekslusif atau sarana lactasi di kampung didukung dengan SK dari Desa,ada Inovasi Pendukung				4
7	Enyahkan asap rokok
	a	Adanya Kawasan Tanpa Rokok	1
	b	Adanya Kawasan Tanpa Rokok disertai kebijakan atau kesepakatan warga		2
	c	Adanya Kawasan Tanpa Rokok disertai kebijakan atau kesepakatan warga dan ada pelarangan iklan merokok			3
	d	Adanya Kawasan Tanpa Rokok disertai kebijakan atau kesepakatan warga dan ada pelarangan iklan merokok dan ada kegiatan inovasi pendukung				4
8	Fokus jamban sehat
	a	Jumlah KK yang memiliki JSP 50 % dari seluruh KK	1
	b	Jumlah KK yang memiliki JSP lebih dari 51 - 75% dari seluruh KK		2
	c	Jumlah KK yang memiliki JSP 76 - 90 % dari seluruh KK			3
	d	Jumlah KK yang memiliki JSP 91-100% dan ada kegiatan inovasi pendukung				4
9	Gerakan kebersihan lingkungan
A.	Pemberantasan Sarang Nyamuk		1
	a	Pemberantasan sarang nyamuk dilakukan masing masing rumah dan bersama sama minimal seminggu sekali rutin dan terjadwal,		2
	b	Pemberantasan sarang nyamuk dilakukan masing masing rumah dan bersama sama minimal seminggu sekali rutin dan terjadwal,Gerakan 1Rumah 1Jumantik berjalan			3
	c	Pemberantasan sarang nyamuk dilakukan masing masing rumah dan bersama sama minimal seminggu sekali rutin dan terjadwal dan Gerakan 1Rumah 1Jumantik berjalan,memiliki surat kebijakan				4
	d	Pemberantasan sarang nyamuk dilakukan masing masing rumah dan bersama sama minimal seminggu sekali rutin dan terjadwal dan Gerakan 1Rumah 1Jumantik berjalanmemiliki surat kebijakan dan memiliki kegiatan inovasi pendukung
B.	Angka Bebas Jentik(ABJ)
	a	ABJ minimal 50 %	1
	b	ABJ 60 - 80%		2
	c	ABJ minimal 80 - 95%			3
	d	ABJ minimal 95% dan memiliki kegiatan inovasi pendukung				4
C.	Kepemilikan sarana pembuangan sampah
	a	Jumlah KK yang memiliki sarana pembuangan sampah berpilah 50 % dari seluruh KK	1
	b	Jumlah KK yang memilikisarana pembuangan sampah berpilah lebih dari 51 - 75% dari seluruh KK		2
	c	Jumlah KK yang memiliki sarana pembuangan sampah berpilah 76 - 90 % dari seluruh KK			3
	d	Jumlah KK yang memilikisarana pembuangan sampah berpilah 91-100% dan ada kegiatan inovasi pendukung				4
D	Pengelolaan sampah
	a	1 implementasi (komposting,bank sampah,biogas,daur ulang)	1
	b	2 implementasi (komposting,bank sampah,biogas,daur ulang)		2
	c	3 implementasi (komposting,bank sampah,biogas,daur ulang)			3
	d	4 Implementasi (komposting,bank sampah,biogas,daur ulang)				4
E	Kepemilikan SPAL
	a	Jumlah KK yang memiliki SPAL 50 % dari seluruh KK	1
	b	Jumlah KK yang memiliki SPAL lebih dari 51 - 75% dari seluruh KK		2
	c	Jumlah KK yang memiliki SPAL 76 - 90 % dari seluruh KK			3
	d	Jumlah KK yang memiliki SPAL 91-100% dan ada kegiatan inovasi pendukung				4
10	Himbauan pemanfaatan pekarangan untuk pemenuhan gizi seimbang (Tanaman pangan dengan media tanah maupun air)
	a	Setiap rumah tangga sudah melakukan pemanfaatan pekarangan dengan 1 metode(pertanian atau peternakan) yang mendukung pemenuhan gizi seimbang	1
	b	Setiap rumah tangga sudah melakukan pemanfaatan pekarangan dengan 2 metode (pertanian dan peternakan) yang mendukung pemenuhan gizi seimbang		2
	c	Setiap rumah tangga sudah melakukan pemanfaatan pekarangan dengan 2 metode (pertanian dan peternakan) yang mendukung pemenuhan gizi seimbang dan terdapat kebun khusus pemanfaatan pekarangan di lingkungan kampung			3
	d	Setiap rumah tangga sudah melakukan pemanfaatan pekarangan dengan menanam tanaman yang mendukung pemenuhan gizi seimbang dan terdapat kebun khusus pemanfaatan pekarangan di lingkungan kampung dan memiliki dukungan dana pada kegiatan bidang kesehatan				4
11	Ingat hindari alkohol
	a	Adanya larangan penyalahgunaan NAPZA dalam bentuk kebijakan	1
	b	Adanya larangan penyalahgunaan NAPZA dalam bentuk kebijakan dan disosialisasikan dalam bentuk penyuluhan		2
	c	Adanya larangan penyalahgunaan NAPZA dalam bentuk kebijakan dan disosialisasikan dalam bentuk penyuluhan dan media cetak atau elektronik,terdapat deteksi dini penyalah gunaan NAPZA			3
	d	Adanya larangan penyalahgunaan NAPZA dalam bentuk kebijakan dan disosialisasikan dalam bentuk penyuluhan dan media cetak atau elektronik,Terdapat deteksi dini penyalah gunaan NAPZA dan didukung kegiatan inovasi penunjang				4
12	Jamu dan Kesehatan tradisional dikembangkan
	a	Ada asman toga dan kader penanggung jawab	1
	b	Ada asman toga ,kader penanggung jawab dan memiliki KK Binaan		2
	c	Ada asman toga ,kader penanggung jawab,memiliki ketrampilan akupresure dan memiliki KK Binaan			3
	d	Ada asman toga ,kader penanggung jawab,memiliki ketrampilan aku presure dan memiliki KK Binaan,mampu memanfaatkan Toga dalam bentuk olahan atau inovasi lain				4
13	Kelola stres dan hindari gangguan jiwa
A.	Sumber Daya Manusia		1
	a	Ada kader/relawan kesehatan jiwa,kasus pasung terpantau oleh tenaga kesehatan		2
	b	Ada kader/relawan kesehatan jiwa, telah mampu melakukan skrining ODMK,kasus pasung terpantau oleh tenaga kesehatan			3
	c	Ada kader/relawan kesehatan jiwa,melakukan pelaporan kasus jiwa dan telah mampu melakukan skrining ODMK, Bebas kasus pasung				4
	d	Ada kader/relawan kesehatan jiwa, melakukan pelaporan kasus jiwa dan telah mampu melakukan skrining ODMK serta membantu dalam penanganan ODGJ (membantu dalam kelengkapan identitas, perujukan, pengambilan obat dan memberikan informasi tentang kesehatan jiwa), tidak ada kasus pasung
B.	Dukungan Pemerintah Desa		1
	a	Ada dukungan Pemerintah desa berupa kebijakan dalam penanganan kasus jiwa		2
	b	Ada dukungan Pemerintah desa berupa kebijakan dan pendanaan dalam penanganan kasus jiwa			3
	c	Ada dukungan Pemerintah desa berupa kebijakan dan pendanaan serta pihak swasta dalam penanganan kasus jiwa				4
	d	Ada dukungan Pemerintah desa berupa kebijakan dan pendanaan serta pihak swasta dalam penanganan kasus jiwa dan ada kegiatan inovasi pendukung
14	Laksanakan Pencegahan Covid 19		1
	Lanjut ke instrumen penilaian Self assasement upaya pencegahan dan penanganan covid 19 di masyarakat			2
15	Inovasi Pendukung Kampung Germas Siap Jogo Tonggo(sebutkan)				3
	1.	Kelompok Binaan Tracing mandiri				4
	2.	.........
	3	......
1	Adanya regulasi yang mengatur tentang penanganan pandemi COVID-19
	a	SK Satgas Covid	1
	b	SK satgas covid,SK Jogo Tonggo		2
	c	SK satgas covid,SK Jogo Tonggo,SE PPKM Mikro Tingkat Desa			3
	d	SK satgas covid,SK Jogo Tonggo,SE PPKM Mikro Tingkat Desa,lengkap dengan Regulasi tingkat atasnya				4
2	Adanya dukungan anggaran dalam penanganan COVID-19
	a	Melalui refocusing dan relokasi dalam APBD (dukungan logistik, operasional,bansos)	1
	b	Melalui refocusing dan relokasi dalam APBD (dukungan logistik, operasional,bansos),swasta		2
	c	Melalui refocusing dan relokasi dalam APBD (dukungan logistik, operasional,bansos),swadaya masyarakat			3
	d	Melalui refocusing dan relokasi dalam APBD (dukungan logistik, operasional,bansos),swadaya masyarakat,swasta				4
3	Adanya tim pengawas dalam penerapan Protokol Kesehatan
	a	Ada SK,tidak aktif melakukan pengawasan	1
	b	Ada SK,terdiri dari Pemdes		2
	c	Ada SK,terdiri dari Pemdes dan Jogo Tonggo			3
	d	Ada SK,terdiri dari Pemdes dan Jogo Tonggo,dan aktif melakukan pengawasan				4
4	Perkembangan kasus menurut jumlah penularan
	a	Tren meningkat	1
	b	Tren tetap/tidak ada peningkatan		2
	c	Tren menurun dalam 1 bulan terakhir			3
	d	Tidak ada penularan kasus				4
5	Perkembangan kasus menurut kesembuhan
	a	Maksimal 3 kasus dengan kematian	1
	b	Maksimal 2 kasus dengan kematian		2
	c	Minimal 1kasus dengan sembuh,tidak ada kematian			3
	d	Seluruh kasus positip dengan sembuh				4
6	Penyebarluasan informasi COVID-19 dalam rangka edukasi masyarakat (gejala,cara penularan,cara pencegahan,dll)
	a	Tatap muka	1
	b	Tatap muka, media cetak (poster, lieflet, baliho, spanduk)		2
	c	Tatap muka, media cetak (poster, lieflet, baliho, spanduk),Media Sosial			3
	d	Tatap muka, media cetak (poster, lieflet, baliho, spanduk),radio,TV,Media Sosial				4
7	Penggerakan Masyarakat dalam melaksanakan protokol kesehatan (3M: mencuci tangan, memakai masker, menjaga jarak)
	a	Pelibatan lintas sektor (lintas OPD), organisasi profesi, organisasi masyrakat, swasta, UKBMdll., minimal 1 elemen	1
	b	Pelibatan lintas sektor (lintas OPD), organisasi profesi, organisasi masyrakat, swasta, UKBMdll., minimal 2 elemen		2
	c	Pelibatan lintas sektor (lintas OPD), organisasi profesi, organisasi masyrakat, swasta, UKBMdll., minimal 3 elemen			3
	d	Pelibatan lintas sektor (lintas OPD), organisasi profesi, organisasi masyarakat, swasta, UKBMdll., minimal 4 elemen				4
8	Pelaksanaan pelacakan kontak erat kasus COVID-19
	a	Dilakukan oleh Nakes	1
	b	Dilakukan oleh Nakes,TNI,POLRI		2
	c	Dilakukan oleh Nakes,TNI,POLRI,Pemdes			3
	d	Dilakukan oleh Nakes,TNI,POLRI,Pemdes,Satgas Jogo Tonggo				4
9	Upaya penanganan limbah masker sekali pakai dalam masa pandemi
	a	Dilakukan pemilahan dengan sampah lainnya di rumah tangga	1
	b	Dilakukan pemilahan dengan sampah lainnya di rumah tangga ,dengan pembuangan sementara d Posko PPKM Mikro yang dilaksanakan Satgas Jogo Tonggo		2
	c	Dilakukan Pengelolaan yang bekerjasama dengan Puskesmas setempat,dengan pembuangan sementara d Posko PPKM Mikro yang dilaksanakan Satgas Jogo Tonggo			3
	d	Dilakukan pemilahan dengan sampah lainnya di rumah tangga dan Pengelolaan yang bekerjasama dengan pihak ke 3,dengan pembuangan sementara d Posko PPKM Mikro yang dilaksanakan Satgas Jogo Tonggo,ada Inovasi keg				4
10	Pendataan sasaran Vaksinasi COVID-19
	a	Dilakukan oleh Nakes	1
	b	Dilakukan oleh Nakes,TNI,POLRI		2
	c	Dilakukan oleh Nakes,TNI,POLRI,Pemdes			3
	d	Dilakukan oleh Nakes,TNI,POLRI,Pemdes,Satgas Jogo Tonggo				4
11	Penyediaan fasilitas isolasi bagi OTG
	a	Pemerintah saja	1
	b	Pemerintah dan swasta		2
	c	Pemerintah ,mandiri			3
	d	Pemerintah, Swasta, dan Mandiri				4
12	Akses informasi layanan rujukan COVID-19
	a	Melalui Nakes jika ada kasus	1
	b	Melalui Nakes dan atau Pemdes jika ada kasus		2
	c	Melalui Nakes,Pemdes dan Jogo Tonggo			3
	d	Melalui Nakes,Pemdes dan Jogo Tonggo dan Mudah diakses (melalui flyer, medsos, hotline resmi satgas covid-19,dll)				4
13	Pelaksanaan Tim Tracing
	a	Memiliki tim tracing (dokter,perawat,promkes,surveilans,ATLM,Bidan desa)	1
	b	Memiliki tim tracing (dokter,perawat,promkes,surveilans,ATLM,Bidan desa)& ada SK		2
	c	Memiliki tim tracing (dokter,perawat,promkes,surveilans,ATLM,Bidan desa)& ada SK ,lengkap dengan kelengkapan administrasinya			3
	d	Memiliki tim tracing (dokter,perawat,promkes,surveilans,ATLM,Bidan desa)& ada SK ,lengkap dengan kelengkapan administrasinya dan ada inovasi penunjang kegiatan				4
14	Pilar Kesehatan
	a	Memiliki rumah karantina desa,kapasitas dan catatan warga yang dikarantina ,warga yang melakukan Swab PCR dan yang positip hasil Swab PCR nya	1
	b	Memiliki rumah karantina desa,kapasitas dan catatan warga yang dikarantina ,warga yang melakukan Swab PCR dan yang positip hasil Swab PCR nya,warga yang berprilaku CTPS,Jaga jarak dan Masker		2
	c	Memiliki rumah karantina desa,kapasitas dan catatan warga yang dikarantina ,warga yang melakukan Swab PCR dan yang positip hasil Swab PCR nya,warga yang berprilaku CTPS,Jaga jarak dan Masker,warga dengan resiko tinggi			3
	d	Memiliki rumah karantina desa,kapasitas dan catatan warga yang dikarantina ,warga yang melakukan Swab PCR dan yang positip hasil Swab PCR nya,warga yang berprilaku CTPS,Jaga jarak dan Masker,warga dengan resiko tinggi,ada kegiatan inovasi pendukung				4
15	Pilar Ekonomi
	a	d. Ketersediaan lumbung pangan,tanaman pangan yang dimiliki 2 jenis	1
	b	c. Ketersediaan lumbung pangantanaman pangan yang dimiliki lebih dari 3-4		2
	c	b. Ketersediaan lumbung pangan,tanaman pangan yang dimiliki lebih dari 5 jenis			3
	d	a. Ketersediaan lumbung pangan, tanaman pangan yang dimiliki lebih dari 5 jenis,ada inovasi pendukung				4
16	Pilar Sosial Keamanan
	a	Memiliki catatan kawal karantina,kegiatan 3T,jadwal ronda,Pelaku Perjalanan,Distribusi bantuan	1
	b	Memiliki catatan kawal karantina,kegiatan 3T,jadwal ronda,keamanan sembako,Pelaku Perjalanan,Distribusi bantuan		2
	c	Memiliki catatan kawal karantina,kegiatan 3T,jadwal ronda,perlindungan warga resiko tinggi ,keamanan sembako,Pelaku Perjalanan,Distribusi bantuan			3
	d	Memiliki catatan kawal karantina,kegiatan 3T,jadwal ronda,perlindungan warga resiko tinggi ,keamanan sembako,Pelaku Perjalanan,Distribusi bantuan,terdapat kegiatan inovasi				4
17	Pilar Hiburan
	a	Memiliki sarana olahraga	1
	b	Memiliki sarana olahraga ,komunitas seni		2
	c	Memiliki sarana olahraga ,komunitas seni yang aktif			3
	d	Memiliki sarana olahraga ,komunitas seni yang aktif , memiliki kegiatan inovasi				4
18	PPKM Mikro
	a	Memiliki Posko PPKM Mikro,lengkap dengan administrasi pendukung	1
	b	Memiliki Posko PPKM Mikro,lengkap dengan administrasi pendukung,selalu update data warga positif setiap hari		2
	c	Memiliki Posko PPKM Mikro,lengkap dengan administrasi pendukung,selalu update data warga positif setiap hari,melaksanakan penentuan zonasi per RT			3
	d	Memiliki Posko PPKM Mikro,lengkap dengan administrasi pendukung,selalu update data warga positif setiap hari,melaksanakan penentuan zonasi per RT dan ada kegiatan inovasi				4